2017/07/20 陳宏銘

為何你需要閱讀這篇:外科醫生在手術中最怕的,莫過於非預期性低體溫。非預期性低體溫(失溫)除了在手術當下容易造成病人休克外,手術後也容易有各種後遺症發生,因此預防手術中的非預期性低體溫相當重要。 除傳統的接觸式保溫外, 3M 熱空氣式保溫毯及 iSein 智慧床也以不同的方法提供保暖空氣,讓術前、術中及術後保溫變得更為容易,避免手術後遺症的發生。

 

在全球,心臟病和中風是排名第一和第二的殺手,也是臺灣 10 大死因第 2 名。 根據健保局統計,2012 年申報用於支付「冠狀動脈血管支架」的費用約 60 億元,人數達 2.7 萬共安裝 4.2 萬支各型血管支架。

 

由於裝心血管支架只是降低病發機率,因此心血管繞道手術在近年都是醫師及術後患者較為推薦的方法。那在手術前後,又有哪些該注意的事項,可以有效避免手術併發症?

 

預防手術併發症的前中後三個層面

手術部位感染是外科手術後,主要合併症之一,發生率居所有院內感染部位的第二位,是造成病人傷害、死亡及額外醫療支出的主要原因。 預防手術部位感染的防治策略,可分為手術前、中、後三個層面:
1. 手術前 - 適當剃除毛髮及皮膚清潔
外科手術因破壞皮膚粘膜自然防衛機轉,極易於手術中造成細菌污染,導致術後傷口感染,因此建議適當維持皮膚清潔。 土耳其一項研究報告指出,開顱手術病人手術前剃除毛髮,手術部位感染率1.2%,雖然與沒有剃除毛髮手術部位感染率相同,但容易在手術中增加手術不確定性。而手術前一晚淋浴,可有效減少皮膚菌落叢和降低30%手術部位感染發生率。

 

2. 手術中 - 手術室環境管制及醫療人員執行無菌技術
研究指出,改善手術室氣流設備,可減少細菌數量也可降低手術部位感染發生,而手術中維持手術病人正常體溫、增加氧氣供給則是防範手術部位感染發生的最有效處置。 手術期間當病人體溫降低至 36℃ 以下,手術部位感染的風險會急遽增加。 醫師 Daniels 在 2007 年明確定義手術後 1 小時體溫宜維持 36℃ 至 38℃,手術病人體溫維持正常或積極注意保暖,可以有效避免手術部位感染發生。

 

3. 手術後 - 手術部位護理及洗手時機的重要性
美國 CDC(1999) 預防手術部位感染臨床實證指引,建議手術後 24 至 48 小時手術部位以無菌敷料覆蓋,可加速皮膚增生及減少術後感染。 研究指出,敷料敷蓋手術部位形成物理屏障,可阻隔細菌入侵,使上皮組織重新合成膠原蛋白速度,比手術部位暴露空氣快 2 到 6 倍,促使纖維細胞激增,血管迅速新生。此外潔淨的手,是防止細菌傳播和減少抗藥性最重要的因素。

 

預防手術部位感染,在手術前期及手術後期都較為容易做到,但對於手術過程中未預期的體溫下降,依舊是最難以管控的一環,因此醫護人員常需要額外使用保暖設備,在手術前後為患者保暖,預防低體溫對患者造成傷害。

 

為何需要在手術過程中的維持體溫
手術中及手術後低體溫常常發生,患者卻很少主動被告知危害性。 不少病人在手術後,常會有感覺寒冷或顫抖的問題,根據統計,約 50% 至 90 %的手術病人會經歷手術期間的低體溫(即核心溫度低於36℃),多位國外學者也指出約 70% 的手術病人,進入恢復室會有低體溫的情形發生。

 

手術中非預期的低體溫(失溫),除了讓醫療成本上升外,患者更容易伴隨著各種後遺症。 手術中及手術後的低體溫,會引發病人寒顫(shivering)、傷口感染、心臟缺血(myocardial ischemia)、增加出血量、藥物作用延長、凝血功能障礙等合併症,而延長術後復原的時間。所以維持手術中正常體溫,不僅在臨床上有其意義,也能讓病人於麻醉甦醒後,減低因寒冷發抖而產生的不舒適感。

 

低體溫包含輕度低體溫為 32.2℃-35℃、中度低體溫為 28℃-32.2℃、重度低體溫為低於 28℃。 輕度低體溫可採被動回溫方式,例如給予溫暖乾燥的環境、增加厚被使用、協助病人穿上襪子並調節室內溫度等,若體溫仍未恢復時,醫師則會開立醫囑,予以烤燈、體溫調節裝置使用。

 

傳統方式: 接觸式保溫
術後保溫極其重要,但傳統的接觸式保溫卻容易造成燙傷。 根據 TPR 通報案例:某食道癌病人因術後大量出血緊急至開刀房執行胸腔探查術,於 23:45 轉回加護病房,當時體溫 30.5℃,故予以體溫調節毯(設定溫度為 38℃),並使用烤燈、厚被。至凌晨 02:00 測量體溫仍為 30.5℃ 且四肢冰冷,故以雙層塑膠袋裝置飲水機熱水並包裹冰枕套二層置於病人頸部下,03:00 病人體溫測量 34.7℃,移除於頸下使用之熱水袋,並檢視頸部皮膚無發紅情形,維持體溫調節器及烤燈使用,05:00 測量病人體溫為 36.6℃,予移除烤燈及體溫調節器。

 

早上 09:00,病人不斷搖頭顯輕微躁動情形,護理人員發現病人頸部皮膚發紅且出現多顆 2*3 公分大小的水泡,分佈範圍達 15*5 公分......

 

接觸式保溫具備成本低廉及裝置取得容易等特性,雖然稍不注意就可能造成燙傷意外,但依舊是平價醫療的最佳選擇。 熱空氣式保溫有別於光照或接觸是保暖設備,是將溫暖空氣透過溫毯上的小孔,將暖風平均且持續的吹拂到皮膚上,讓手術中及手術後患者,得以快速恢復正常體溫,預防非預期性低體溫產生各種後遺症。

 

熱空氣式保溫毯及熱空氣式智慧床
目前除以 3M 為首的熱空氣式保溫毯外(Bair Hugger),2017 年亦首次有通過床墊來提供熱空氣的加溫方式 iSein 智慧床(iSein Clean Air Bed)。 由於熱空氣式保溫毯及 iSein 智慧床,皆採用對流式熱空氣保暖,能將溫暖空氣平均吹拂到身體保暖。對流式熱空氣保暖方式,除能持續恆溫保暖不間斷外,使用者的平均升溫狀況,也比接觸式的布單溫毯來的快速、安全及效果持久。

 

不同於 3M Bair Hugger 熱空氣式系統的包覆式保溫,iSein 智慧床(Clean Air Bed)的熱空氣由床墊下方供給,並引導熱空氣由使用者身下躺臥處輸出,避免正面傷口對於溫度敏感。iSein 智慧床搭配既有的棉被,與 3M Bair Hugger 同樣形成包覆式熱空氣保溫環境,並與 3M Bair Hugger 在氣流的供給方向上,呈現上下互補。

 

雖然目前 Bair Hugger 熱空氣式保溫毯效果良好,在實際操作上卻有一次性使用、氣袋易破損、作業麻煩、主機昂貴、及恢復室空間有限等問題,導致患者每次使用的成本居高不下。 為了解決上述問題,才有 iSein 智慧床將熱空氣由躺臥處的床墊輸出,並提供潔淨的冷或熱空氣,讓使用者在離開恢復室或醫療院所後,在家依舊可以為自己調整最舒適的溫度。

 

手術後居家照顧
除了緊急病症或重大手術需要持續觀察,即使是癌症病人,醫師通常在三天內就會建議回家調養。 醫院病人多,家裡再怎樣一定比醫院衛生乾淨;加上護理師接觸許多病人,亦容易造成交叉感染,因此醫師都會同意病人術後回家休養。但病人術後的居家照護,還是有許多該注意的地方。

 

手術後回家休養重點在於觀察病情是否有反覆,例如:是否有發燒、寒顫、頭暈等狀況,傷口分泌物持續出血或化膿,引流球(如果有的話)的液體是否有異常。 由於手術後的患者會有一段長時間無法盥洗,如果在冬天,手術患者或許還可以勉強忍受。但在夏天,即使持續吹著冷氣,躺在床上的病人背部,依舊難免冒汗與感到濕熱,而過度潮濕的環境,對於傷口復原速度及患者的身心,也有不良的影響。

 

iSein 智慧床透過外置的供氣系統,讓使用者得以選擇保暖或降溫。 不同於 3M Bair Hugger 熱空氣保溫毯僅具備保溫的功效,iSein 智慧床 Clean Air Bed 可以任意透過外置的空氣淨化器或移動式冷氣等裝置,讓冷空氣供給到患者身下的躺臥處,讓褥瘡與濕疹不容易向行動不便的手術患者侵襲。 除了溫度穩定外,由於潔淨空氣的高效運用及靜音等特性,亦非常適合需要靜養的患者使用。

 

結語

手術的範圍越大,手術的風險越高,術後復原越久,也容易產生併發症,微創手術因此受到歡迎。 但凡手術必有風險,非預期性的低體溫總是令醫護人員及患者心驚,目前的熱空氣式保溫毯,雖已改善電毯、熱水袋,容易燙傷及效果不佳等問題,但受限於無法持續使用及費用高昂,因此普及性仍舊不高。

 

iSein 智慧床經過床墊式內部供氣的獨特方式,讓使用者無論是在手術前後可以使用外,對於手術後的居家照護亦能延續使用,為每一位使用者康復環境,盡最大的心力及努力。

 

 


 

 

參考資料
預防手術部位感染之實證策略

手術中低體溫


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關鍵字: 手術, 低體溫, 保溫毯, 熱空氣式, 居家照顧, 智慧床, iSein, Clean Air Bed